Cole aqui a sua Foto Recente 3X4 (Obrigatória)

Ao Ilmo. Sr.
Diretor da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Eu:	Nº USP:	,
                                                                                                                                                                                                             SERÁ PROVIDENCIADO 
                                                                                                                                                                                                             PELA PÓS-GRADUAÇÃO

Venho solicitar a matrícula como aluno especial nessa Unidade, na seguinte disciplina:

   CÓDIGO DA DISCIPLINA: ________________________         NÚMERO DE CRÉDITOS: _________________ 
   NOME COMPLETO DA DISCIPLINA: ___________________________________________________________
   _______________________________________________________________________________________
   Aceite final pelo Docente responsável pela disciplina (Assinatura)

OBS:  Verificar  atentamente  o  código  da  disciplina.  Esta  secretaria  não  se  responsabiliza  por  erros  de preenchimento. PREENCHER DIGITADO OU EM LETRA DE FORMA.

Ribeirão Preto,	de	de	.

Assinatura do(a) interessado(a)

Data Nascimento: ________________________________________________________________________________

Nome da Mãe: ___________________________________________________________________________________

Número CPF: ____________________________________________________________________________________

Número RG: __________________ Órgão Expedidor: _________  Estado: ___________ Data: _________________

Cidade de Nascimento: ____________________________________________________________________________

País: ________________________________   Estado: __________________________________________________

Nome do Pai: ___________________________________________________________________________________

Estado Civil:  ___________________________________________________________________________________

Se casado(a), nome do cônjuge: ___________________________________________________________________

Número Título de Eleitor: ___________________________  Zona: _____________   Seção:  __________________

Documento Militar número: _______________________  	Data Emissão:  ________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________nº _____________

Complemento: _______________________________Bairro:______________________Cidade: _____________________

CEP:___________________Fone: (	) ____________________________ Celular: (  ) ______________________

Endereço eletrônico:  	___________________________________________________________________________

Curso Superior: Título Recebido: _____________________________________________________________________, 

obtido pela Instituição/Faculdade: ____________________________________________________________________ 

Data da Colação de Grau: _________________________________________.

É matriculado em curso de pós-graduação (sctricto sensu) de outra Instituição ( )sim ou ( )não. 

Se sim: Área:____________________	, 

Nível:	_______________: Instituição/Faculdade:	__________________________________________________	.

Anexar cópias: Diploma do Curso Superior (frente e verso) ou Atestado de Conclusão contendo a data de outorga do grau obtido em curso de Graduação oficialmente reconhecido, Certidão de Nascimento e/ou Casamento, Cédula de Identidade (RG), CPF, Título de Eleitor, Certificado de Reservista para os do sexo masculino.